Indonesia Melarang Cost Sharing, Jepang Justru Mewajibkannya

Indonesia hari ini mengelola salah satu sistem jaminan kesehatan terbesar di dunia. Lebih dari 260 juta penduduk tercatat sebagai peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, dengan dana yang dikelola mencapai ratusan triliun rupiah per tahun. Angka ini sering dibanggakan—dan memang patut diapresiasi. Tapi seperti tubuh manusia, sistem yang besar juga rentan mengalami masalah jika alur darahnya tidak mengalir dengan seimbang.

Banyak masyarakat belum menyadari bahwa cara rumah sakit dan dokter dibayar hari ini sangat berbeda antara pasien umum dan pasien BPJS. Pada pasien umum, biaya dihitung berdasarkan layanan: berapa kali konsultasi, berapa hari rawat inap, berapa banyak obat dan pemeriksaan. Semakin kompleks dan lama perawatan, tagihannya makin besar. Secara bisnis, ini menguntungkan fasilitas kesehatan.

Namun ketika menggunakan BPJS, logikanya dibalik. Di fasilitas kesehatan tingkat pertama—puskesmas atau klinik—berlaku sistem kapitasi. Artinya, fasilitas dibayar tetap per bulan berdasarkan jumlah peserta terdaftar, bukan jumlah kunjungan. Berdasarkan regulasi yang berlaku, nilai kapitasi berada pada kisaran kurang lebih Rp3.000 hingga Rp10.000 per peserta per bulan, tergantung jenis dan kinerja fasilitas.

Mari kita ambil ilustrasi sederhana. Sebuah klinik dengan 5.000 peserta BPJS, jika menerima kapitasi Rp6.000 per orang, akan memperoleh sekitar Rp30 juta per bulan. Dana ini harus mencukupi segalanya: gaji dokter, perawat, petugas kebersihan, satpam, obat-obatan, alat medis, listrik, air, hingga pemeriksaan laboratorium dasar. Tidak ada tambahan jika pasien datang lebih sering atau lebih berat keluhannya.

Konsekuensinya jelas. Dokter dan fasilitas terdorong untuk sangat efisien. Jika bisa sembuh tanpa obat, ya tidak diberi obat. Pemeriksaan laboratorium dilakukan seperlunya. Ini bukan karena dokter pelit atau tidak peduli, tetapi karena sistem memang mendorong pengendalian biaya. Semakin hemat, semakin besar sisa dana yang bisa dibagikan sebagai jasa.

Di rumah sakit, skemanya berbeda lagi. BPJS menggunakan sistem INA-CBG, di mana pembayaran dilakukan berdasarkan kelompok diagnosis. Besarannya sudah ditetapkan pemerintah, lengkap dengan tingkat keparahan. Mau pasien dirawat tiga hari atau sepuluh hari, selama diagnosisnya sama dan tidak ada komplikasi tambahan, pembayarannya tetap sama. Maka tidak heran jika rata-rata perawatan sering “idealnya” berakhir di sekitar hari ketiga—bukan karena BPJS hanya menanggung tiga hari, tetapi karena setelah itu rumah sakit mulai menanggung rugi.

Di titik ini muncul keunikan Indonesia: larangan cost sharing. Pasien BPJS tidak boleh dibebani biaya tambahan, kecuali naik kelas perawatan. Bahkan ketika pasien sebenarnya mampu dan ingin membayar selisih untuk teknologi atau tindakan yang lebih canggih, aturan sering kali melarangnya. Niatnya mulia: melindungi pasien dari beban biaya. Tapi efek sampingnya nyata: beberapa tindakan medis akhirnya tidak bisa dilakukan sama sekali.

Bandingkan dengan Jepang. Di sana, sistem asuransi nasional justru mewajibkan cost sharing. Umumnya, pasien menanggung sekitar 30% biaya layanan, sementara pemerintah menanggung 70%. Untuk lansia, anak-anak, dan kelompok berpenghasilan rendah, porsi ini bisa diturunkan bahkan hingga nol. Artinya, ada perlindungan sosial, tetapi juga ada tanggung jawab bersama.

Model ini memberi ruang fleksibilitas. Rumah sakit dapat menentukan tarif layanan secara realistis. Pemerintah mengontrol agar tarif tetap wajar, tetapi tidak mengunci rumah sakit dalam paket kaku. Pasien pun punya pilihan: layanan standar dengan biaya minimal, atau layanan lebih nyaman dengan tambahan biaya yang jelas dan legal.

Di Indonesia, niat melindungi masyarakat miskin justru berujung pada sistem yang kaku bagi semua. Pasien yang benar-benar tidak mampu terbantu, ya. Tapi pasien yang ingin kualitas lebih baik, tidak diberi ruang. Rumah sakit tertekan. Dokter terjebak di antara etika, kebutuhan medis, dan aturan administratif.

Ironisnya, sistem ini juga menyembunyikan masalah besar lain. Dengan biaya kesehatan “dibuat tampak gratis”, kita sering lupa bahwa biaya nyata tetap ada—hanya saja dipindahkan ke rumah sakit dan tenaga kesehatan. Jika terus dibiarkan, yang terancam bukan hanya kesejahteraan dokter, tetapi juga keberlanjutan layanan itu sendiri. 

Beberapa tindakan berbiaya tinggi yang sebenarnya bisa menyelamatkan nyawa tapi tarifnya masih minim, menjadi tidak bisa dilakukan karena RS harus mau menanggung rugi dan biaya tambahan tidak boleh dibebankan ke pasien. Akhirnya tidakan tersebut jadi tidak bisa dikerjakan.

Pelajaran dari Jepang bukan soal siapa lebih kejam atau lebih baik hati. Pelajarannya adalah keseimbangan. Perlindungan sosial harus berjalan seiring dengan keberlanjutan sistem. Cost sharing bukan musuh keadilan, justru bisa menjadi alat agar layanan tetap tersedia, bermutu, dan jujur secara ekonomi.

Jika kita ingin BPJS tetap hidup puluhan tahun ke depan, diskusi tentang cost sharing yang adil dan terukur tidak bisa terus dihindari. Niat baik saja tidak cukup. Sistem kesehatan, seperti tubuh manusia, butuh keseimbangan. Terlalu menekan satu sisi, sisi lain pasti kolaps. Dan saat itu terjadi, yang paling dirugikan bukan dokter atau rumah sakit—tetapi pasien kita sendiri. (*)

*) Penulis : Dr Erta Priadi Wirawijaya Sp.JP (Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah)

Editor : S. Anwar